Overeenkomst & toestemming Neurofeedback – minderjarige
Om het neurofeedbacktraject van je kind zorgvuldig te kunnen starten, vragen we de gezagdragende ouder(s) dit formulier in te vullen.
Met dit formulier leggen we de toestemming voor het neurofeedbacktraject en de bijbehorende afspraken vast. Ook leggen we vast hoe we omgaan met persoonsgegevens, het beveiligde cliëntdossier en – indien hiervoor toestemming wordt gegeven – het opvragen van relevante informatie en geanonimiseerd intercollegiaal overleg.
We vinden het belangrijk dat je goed weet waar je mee instemt.
Met dit formulier bevestig je dat je:
-
akkoord gaat met deelname aan het traject en de bijbehorende afspraken;
-
begrijpt dat je persoonsgegevens en trajectinformatie worden vastgelegd in een beveiligd elektronisch dossier (EPD);
-
akkoord gaat met de tarieven, algemene voorwaarden en betalingsverplichting;
-
weet dat BrainNetwork zorgvuldig omgaat met jouw privacy en geen informatie met derden deelt zonder jouw toestemming;
-
toestemming geeft dat je traject – indien relevant en uitsluitend ter bevordering van kwaliteit geanonimiseerd kan worden besproken binnen het team tijdens intercollegiaal overleg.
Door het formulier te ondertekenen, ga je akkoord met bovenstaande afspraken en geef je toestemming voor deelname aan het traject.
