Privacyverklaring

Voordat we je aanmelding in behandeling kunnen nemen, vragen we je om enkele belangrijke afspraken met ons vast te leggen. Je hebt in de toestemmingsverklaring en zorgovereenkomst aangegeven dat je geen gegevens wil delen met je verzekeraar en het NZa. We willen je dan ook vragen een privacyverklaring in te vullen zodat we dit kunnen opnemen in je dossier.

Formulier Privacyverklaring

Naam (voor en achternaam)*
Adres (straat en huisnummer)*
Postcode en plaats*
Geboortedatum*
E-mail*
Telefoonnummer*
Verklaren mbt zorgvraagtypering : Zorgaanbieder en cliënt hebben een behandeling met ggz-zorg afgesproken. Voor deze behandeling registreert de zorgaanbieder gegevens over de zorgvraagtypering van de cliënt. De zorgverzekeraar kan deze gegevens gebruiken om declaraties van de zorgaanbieder te controleren. De NZa kan deze gegevens gebruiken om de bekostiging van ggz-zorg in de toekomst verder te verbeteren. Om welke gegevens het precies gaat, staat in artikel 4.3 van de Regeling geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Deze regeling is terug te vinden op www.nza.nl. De cliënt geeft bij deze aan dat de zorgaanbieder deze gegevens:*
- Niet mag delen met de zorgverzekeraar van de patiënt en niet mag delen met de NZa.
Verklaren mbt DSM hoofddiagnose of basis-ggz profiel : Zorgaanbieder en cliënt hebben een behandeling met ggz-zorg afgesproken. Voor deze behandeling registreert de zorgaanbieder gegevens over de DSM-hoofdgroep diagnose dan wel basis-ggz profiel van de cliënt. De zorgverzekeraar heeft deze gegevens nodig om declaraties van de zorgaanbieder te controleren. De cliënt geeft bij deze aan dat de zorgaanbieder deze gegeven:*
- Niet mag delen met de zorgverzekeraar van de cliënt totdat de regelgeving van VWS is gepubliceerd. De declaratie voor de aan u te verlenen zorg wordt dan wel voldaan.
Plaats*
Datum*
Naam*
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Over BrainNetwork

BrainNetwork staat voor een effectieve en duurzame behandeling bij verschillende psychische klachten. Onze psychologen zijn gespecialiseerd in verschillende behandelmethodes zoals biofeedback, cognitieve gedragstherapie en hartcoherentie. We maken altijd een persoonlijk behandelplan op basis van jouw persoonlijke situatie. Neem gerust contact op als je meer wilt weten over onze praktijk. We beantwoorden graag de vragen over jouw klachten en hoe we je daarbij kunnen helpen.

BrainNetwork is aangesloten bij: